冠狀動脈分叉病變是冠心病常見的復(fù)雜病變類型，是目前國內(nèi)外需要攻克的一個(gè)重要難題，也是冠狀動脈介入技術(shù)及處理策略的重要研究方向。對于PCI術(shù)者而言，分叉病變的分型及術(shù)式選擇對于治療具有重要指導(dǎo)意義。目前國內(nèi)外分叉病變分型種類較多，每個(gè)分叉病變不僅具有不同的解剖特點(diǎn)（如斑塊分布、斑塊負(fù)荷、分叉夾角、血管直徑等），也在PCI治療中會出現(xiàn)不同的動態(tài)變化（夾層、閉塞或重構(gòu)等），基于以往分型的不足，北京胸科醫(yī)院張健教授在臨床實(shí)踐中提出一種新的分叉病變分型方法——直徑分型法及其指導(dǎo)下的術(shù)式選擇。因此《門診》雜志特別邀請張健教授為我們詳細(xì)介紹這一新型分型方法。

醫(yī) 師 專 訪

INTERVIEW

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《門診》

冠狀動脈分叉病變是國內(nèi)外常見的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一種復(fù)雜病變類型，是PCI手術(shù)的重要挑戰(zhàn)之一。分叉病變復(fù)雜，需要的分叉病變介入技術(shù)更加復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，成功率低，術(shù)后并發(fā)癥多且發(fā)生率高，臨床預(yù)后較差。那么以您多年的經(jīng)驗(yàn)而言，分叉病變PCI的難點(diǎn)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥具體有哪些？

張健教授

冠狀動脈分叉病變是冠心病介入治療的一種常見類型，約占所有患者的15％~20％，其中約三分之一的分叉病變需要植入雙支架。分叉病變因其病變復(fù)雜且往往需要更為復(fù)雜的介入治療技術(shù)，目前仍是國內(nèi)外介入醫(yī)師研究的重點(diǎn)，也是PCI的重要挑戰(zhàn)之一。冠狀動脈血管分叉處血液渦流，血管壁切變力增加，引起粥樣硬化斑塊及血栓形成，同時(shí)在介入治療處理主支血管病變時(shí)，由于支架嵴移位、斑塊移行等原因可導(dǎo)致鄰近分支血管急性閉塞或次全閉塞或非TIMI3級血流。這些均可導(dǎo)致分叉病變介入治療術(shù)后支架內(nèi)血栓及再狹窄等主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生率較非分叉病變高。分叉病變PCI的難點(diǎn)在于分叉病變雙支架術(shù)式處理過程中，是否完全覆蓋邊支開口，此外術(shù)后分叉病變局部結(jié)構(gòu)是否優(yōu)化以及斑塊的移位等特點(diǎn)決定了其手術(shù)即刻效果及遠(yuǎn)期效果。

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《門診》

對于PCI術(shù)者而言，分叉病變的分型及術(shù)式選擇對于治療具有重要指導(dǎo)意義。您發(fā)表了一篇關(guān)于“直徑分型法及其指導(dǎo)下的冠狀動脈分叉病變介入治療臨床觀察”的文章，相比已有的（Lefevre、Safian、Duke、Medina、陳氏分型）分型方法，其有什么優(yōu)勢？

張健教授

雖然目前國內(nèi)外分型較多，包括Lefevre分型、Duke分型、Medina分型、陳氏分型等，但這些分型方法均與術(shù)式選擇聯(lián)系不足，對實(shí)際手術(shù)操作的指導(dǎo)意義有所欠缺；對病變的分布特征、斑塊的負(fù)荷特征、參考血管粗細(xì)特征、斑塊與各分支的相互關(guān)系等只能給予初步評價(jià)和分型；對分支血管參考直徑的重要性強(qiáng)調(diào)不夠等。就算是目前最普遍選用的Medina分型，雖方便記憶，得到國際PCI醫(yī)師的一致認(rèn)可，但是Medina分型并未給出分型方法對應(yīng)的術(shù)式選擇策略，并未在分型方法及術(shù)式選擇上為PCI術(shù)者搭起一座橋梁。

通過大量的PCI實(shí)踐和臨床研究表明，PCI術(shù)者處理分叉病變最主要考慮的即支架的直徑（根據(jù)血管的直徑）和是否完全覆蓋邊支開口。有臨床證據(jù)表明，是否完全覆蓋邊支開口對于術(shù)后冠脈再狹窄幾率的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過主支與邊支的夾角，所以更多的關(guān)注冠脈大小，尤其是直徑顯得更為重要且合理。而且我們在冠狀動脈造影及PCI術(shù)中及術(shù)后通過閱讀大量的造影圖像，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈分叉主支血管及分支血管的直徑關(guān)系存在一定的規(guī)律，因此提出了依據(jù)冠脈直徑分型的新方法的研究。在此分型方法指導(dǎo)下采用優(yōu)選的雙支架技術(shù)，并且為每一分型推薦最適宜的PCI治療術(shù)式，更加容易操作，使分叉病變術(shù)式選擇過程中，因術(shù)者不同，而采取不同術(shù)式的狀況變得相對標(biāo)準(zhǔn)化，從而可以減少冠狀動脈分叉病變患者心臟不良事件的發(fā)生率。這一分型方法的優(yōu)勢還在于比較簡便，忽略了角度變量，僅考慮直徑變量，容易記憶。

《門診》

目前分叉病變PCI術(shù)式有Culotte、mini-Culotte、CRUSH、DK-CRUSH、mini-Crush等等，那么就臨床研究結(jié)果而言，對于新型分叉病變分型方法，能否請您介紹這一新型分叉病變分型方法，其臨床治療效果如何？

張健教授

基于目前國內(nèi)外分型方法指導(dǎo)下術(shù)式選擇無依據(jù)的不足，開啟了直徑分型法指導(dǎo)的PCI治療的多中心臨床研究。2011年3月～2015年4月納入中國部分北方地區(qū)包括北京軍區(qū)總醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院、天津市第五中心醫(yī)院、山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院、山東省菏澤市魯心醫(yī)院在內(nèi)的5個(gè)醫(yī)院的心臟中心的361例1080處分叉病變。忽略分叉夾角僅根據(jù)主支及分支血管直徑分型，分叉前主支近段直徑用Dp表示，分叉前主支遠(yuǎn)段直徑用Dd表示，分支血管直徑用Ds表示。若主支近段、主支遠(yuǎn)段及分支血管直徑差別小于0.5 mm，則定義為三者中任兩者直徑相等，若三者直徑差別大于0.5 mm，則定義為任兩者直徑不相等。根據(jù)三者直徑關(guān)系出現(xiàn)頻次的多少定義為4型。①直徑分型法1型（ZJ1）：Dp=Dd＞Ds；②直徑分型法2型（ZJ2）：Dp=Dd=Ds；③直徑分型法3型（ZJ3）：Dp=Dd+Ds且Dd=Ds；④直徑分型法4型（ZJ4）：不符合上述分型條件者。361例患者中共有1080處冠狀動脈分叉及分叉病變，其中直徑分型法1型（ZJ1型 Dp=Dd＞Ds）病變469處，占所有分叉的43.4％；直徑分型法2型（ZJ2型 Dp=Dd=Ds）病變305處，占所有分叉的28.2％；直徑分型法3型（ZJ3型 Dp=Dd+Ds且Dd=Ds）病變248處，占所有分叉的23％；直徑分型法4型（ZJ4型 均不符合上述條件者）病變58處，占所有分叉的5.4％。

將189例冠狀動脈分叉病變患者按照直徑分型法前3型分為3組，符合直徑1型（ZJ1）Dp=Dd＞Ds的為直徑1組；符合直徑2型（ZJ2）Dp=Dd=Ds的為直徑2組；符合直徑3型（ZJ3）Dp=Dd+Ds且Dd=Ds的為直徑3組。直徑1組給予DK mini-Crush支架術(shù)；直徑2組給予DK mini-Culotte支架術(shù)；直徑3組給予SKS/V支架術(shù)。并隨訪觀察術(shù)后1個(gè)月及1年的心臟事件發(fā)生率。結(jié)果表明，直徑分型法指導(dǎo)的PCI治療策略術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率及支架內(nèi)血栓發(fā)生率均較目前國內(nèi)外研究報(bào)道的發(fā)生率低，這說明直徑分型法在簡便、易記、指導(dǎo)性強(qiáng)的同時(shí)，還可減少冠狀動脈分叉病變術(shù)后心臟事件的發(fā)生，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期死亡率，改善臨床預(yù)后。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，存在不足和局限性，直徑分型法指導(dǎo)的冠狀動脈分叉病變PCI治療的意義仍需進(jìn)一步大規(guī)模的臨床研究來證實(shí)。揭示一個(gè)科學(xué)問題不是一朝一夕就能完成的，是很漫長的探索的過程，我們愿意繼續(xù)努力進(jìn)行后續(xù)更大規(guī)模的隨機(jī)對照研究，更長時(shí)間的隨訪，進(jìn)一步證實(shí)我們的觀點(diǎn)。

醫(yī)師簡介

張 健

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

醫(yī)學(xué)博士、心血管博士后

原北京軍區(qū)總醫(yī)院（現(xiàn)陸軍總醫(yī)院）心血管內(nèi)科副主任，上海第二軍醫(yī)大學(xué)，大連醫(yī)科大學(xué)，安徽醫(yī)科大學(xué)教授，碩士生導(dǎo)師。先后2次出國學(xué)習(xí)，2007年赴加拿大LAVAL大學(xué)醫(yī)院學(xué)習(xí)經(jīng)橈動脈PCI，2014年赴德國Giessen大學(xué)Kerckhoff Klinik心胸中心學(xué)習(xí)TAVI技術(shù)。2017年始任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院心臟中心主任，心內(nèi)科主任。90年代中期開始學(xué)習(xí)心血管病介入技術(shù)，擅長復(fù)雜冠心病介入治療，個(gè)人累計(jì)PCI量已逾8000例。擅長心血管急危重癥的救治與管理。主編、主譯，副主編專著各1部，參編9部，發(fā)表論文54篇，第一作者及通訊作者31篇，SCI4篇。主持國家科技部博士后科學(xué)基金1項(xiàng)，吳階平醫(yī)學(xué)基金1項(xiàng)，北京市科委首都特色臨床課題1項(xiàng)。專利1項(xiàng)。任國家科技部項(xiàng)目評審專家，全國TVI（經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入）聯(lián)盟委員，中國老年保健協(xié)會心血管病分會委員、北京軍區(qū)心血管委員會委員、解放軍及北京軍區(qū)科委會委員，中國心臟重癥委員會金盾分會委員。《中國心血管醫(yī)師》通訊編委，《中華老年多器官疾病雜志》特邀審稿人。2008年參加汶川抗震救災(zāi)；2009年參加建國60周年國慶閱兵衛(wèi)勤保障獲嘉獎(jiǎng)；2011年參加上合組織軍事聯(lián)合演習(xí)衛(wèi)勤保障救治；2012年獲北京軍區(qū)總醫(yī)院“十佳醫(yī)生”榮譽(yù)稱號；2012年獲“華益慰”杯優(yōu)質(zhì)服務(wù)標(biāo)兵。

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