今年8月，佛山市政府印發(fā)了《佛山市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》，加快推進分級診療制度建設再次被列入重點工作議程。

“基層首診，雙向轉診，急慢分治，上下聯(lián)動”，分級診療的政策已提出多年，社保政策向基層醫(yī)院傾斜、上級醫(yī)院對下級醫(yī)院對口幫扶、開設轉診綠色通道，衛(wèi)生管理部門和各級醫(yī)院都在努力。

然而，規(guī)模較大的醫(yī)院依舊超負荷運作，鎮(zhèn)街醫(yī)院在夾縫中生存，基層衛(wèi)生服務站舉步維艱，實踐當中的問題與困難依然正在發(fā)生。

●韓夢蕾 王伯樂

各級醫(yī)院聯(lián)動工作在升溫

佛山市禪城區(qū)同濟醫(yī)院的大門上，寫著“佛山市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“市一醫(yī)”）腦科康復醫(yī)院”（以下簡稱腦康復醫(yī)院）幾個大字，院內的宣傳板上貼著很多來自市一醫(yī)專家的照片和簡介。

2014年，市一醫(yī)正式托管禪城區(qū)原南莊醫(yī)院、同濟醫(yī)院，并與兩間醫(yī)院簽署了雙向轉診協(xié)議。“今年醫(yī)院派遣了30多名骨干專家到同濟醫(yī)院長期駐點、開展義診、定期幫扶、雙向轉診等工作。”市一醫(yī)醫(yī)務科副科長趙偉成說。

近年來，佛山市主要醫(yī)院都開展了與下級鎮(zhèn)街醫(yī)院的聯(lián)動工作。順德區(qū)第一人民醫(yī)院全面托管陳村醫(yī)院和杏壇醫(yī)院，并對勒流醫(yī)院和新容奇醫(yī)院進行對口幫扶。佛山市中醫(yī)院本部與三水分院、禪城高新區(qū)分院、三水南山鎮(zhèn)醫(yī)院初步形成了三級、二級、一級的醫(yī)聯(lián)體。在南海區(qū)，由南海區(qū)人民院、南海區(qū)中醫(yī)院分別牽頭與該區(qū)鎮(zhèn)街醫(yī)院組建“2+1”公立醫(yī)院醫(yī)療集團。

佛山市衛(wèi)計局有關負責人表示，醫(yī)療聯(lián)合體的建立有助于三級醫(yī)院的專家和技術資源下沉到基層醫(yī)療機構，提升基層醫(yī)院的管理水平和服務能力，方便群眾看病就醫(yī)。

部分大醫(yī)院門診量增速放緩

“醫(yī)院門診量的增速在近幾年得到控制，”趙偉成說，“越來越多常見病和慢性病的病人選擇去基層醫(yī)院看病。”醫(yī)療聯(lián)合體的建設提升了一級、二級醫(yī)院的綜合實力，同時也增強了民眾對下級醫(yī)院的信任。

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今年5月，《廣東省加快推進分級診療制度建設實施方案》明確提出“逐步降低大型醫(yī)院門診比例”，鼓勵形成常見病和多發(fā)病到基層醫(yī)院首診，疑難雜癥到三級醫(yī)院的分工。

數(shù)據(jù)顯示，市一醫(yī)近三年來的門診量呈下降趨勢，2013年市一門診量為3359701人次，2015年下降到3150318人次。而常見病多發(fā)的兒科的降幅尤為顯著，2013年，市一兒科門診量為569542人次，2015年下降為476073人次。

“在社區(qū)最多只需要等20分鐘，”順德區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)務科干事梁展宏說，“如果沒有預約，去三級醫(yī)院從掛號到看上病可能需要排一個多小時的隊”。

與大醫(yī)院相對應的是基層醫(yī)院門診量的增加，比如，市一醫(yī)康復科主任兼腦康復醫(yī)院執(zhí)行院長張盤德介紹，腦康復醫(yī)院2014年的門診量同比增長8.5%，2015年同比增長2.15%，目前門診量已達每年56萬人次。

住院病人轉診鏈條待改善

“上轉多，下轉少”，佛山市三家三級甲等醫(yī)院均這樣表示。一名三無（無來源、無能力、無義務）顱腦外傷患者已經在市一醫(yī)住了近半年，醫(yī)院也多次向其表達了轉院的提醒，但病人依然不表態(tài)，院方也聯(lián)系不上他的家屬將其接走。

目前，我國的病人平均住院時間約為11天，高于歐美、日本等發(fā)達國家。“轉移術后病情穩(wěn)定、慢性和輕性疾病的患者有助于醫(yī)院騰出床位收治更多急危重癥病人。”趙偉成表示，醫(yī)院住院床位常年處于接近飽和的狀態(tài)，尤其在秋冬季高峰期，床位緊缺現(xiàn)象尤為嚴重。

“高峰期的時候，連走廊都放不下加床位。”梁展宏講述同樣的床位緊缺困境，“有時候我們部分急診手術患者甚至要在手術室監(jiān)護患者一段時間后，才能等到病房騰出床位。”

今年最新頒發(fā)的佛山市醫(yī)保政策顯示，一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例分別是85%、70%和50%，基層醫(yī)院的報銷比例明顯高于三級醫(yī)院。政策還規(guī)定，病人在高等級醫(yī)療機構治療病情穩(wěn)定，脫離急、危、重期，從三級或二級醫(yī)院轉往一級醫(yī)院繼續(xù)治療的，轉入醫(yī)院不再計算起付標準。

醫(yī)保政策向基層醫(yī)院傾斜，以此來引導民眾到基層看病，然而，這并沒有起到立竿見影的效果，依然有很多住院患者不愿意離開三級醫(yī)院。“來住院的病人，有很強烈的愿望想把病治好，有時候也沒有充分顧及醫(yī)保報銷政策。”趙偉成說，“另外，就算雙方醫(yī)院都同意了轉診，也需結合患方的意愿，醫(yī)院會按常規(guī)與患方溝通，努力爭取患方的理解與配合。”

市一醫(yī)派往禪城醫(yī)院幫扶的多名醫(yī)生反映，找他們看病的人數(shù)明顯少于在市一的時候。患者不僅看重醫(yī)生的實力，也同樣看重醫(yī)療機構的硬件設施。

“病人不愿轉診，下級醫(yī)院的接診意愿也不高”，張盤德說，社保局按照固定的額度給醫(yī)院發(fā)放社保基金，基層醫(yī)院的報銷比例高，且一些療程長、病情復雜的病人的醫(yī)保報銷金額遠遠超出了社保局向醫(yī)院發(fā)放的每人次醫(yī)保額度，因此造成了醫(yī)院的虧損。

通過走訪發(fā)現(xiàn)，雙向轉診大多局限于三級、二級醫(yī)院之間，與社區(qū)衛(wèi)生服務站之間的轉診鏈條是不通暢的。“自社區(qū)衛(wèi)生服務獨立于醫(yī)院系統(tǒng)后，醫(yī)院與社區(qū)間就鮮有合作了。”梁展宏說。

基層醫(yī)院發(fā)展進入瓶頸

“我從來沒去社區(qū)衛(wèi)生服務中心看病，也不知道有家庭醫(yī)生的服務。”市民潘女士說，“我們全家老中青三代人看病都去三級醫(yī)院。”和潘女士情況相似的市民不在少數(shù)。

據(jù)佛山市衛(wèi)計局介紹，佛山市社區(qū)衛(wèi)生服務中心共有38間，均開展了家庭醫(yī)生服務，佛山五區(qū)每個鎮(zhèn)（街道）都有一個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，覆蓋率達100％。衛(wèi)計局表示，將繼續(xù)加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構標準化建設，健全15分鐘健康服務圈。

在禪城區(qū)祖廟街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，該機構的家庭病床（即家庭醫(yī)生服務）簽約數(shù)已達400多人，但對于簽約人的病種有較大的限制，主要為慢性疾病，包括重度老年癡呆、腦血管意外癱瘓康復期、慢性多器官功能衰竭等。而且，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的藥品大多是基藥，品種比較匱乏。據(jù)該機構相關負責人說，簽約的群體絕大多數(shù)是行動不方便的老年人。

對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心在部分民眾中知曉度不高的問題，佛山市衛(wèi)計局回應，家庭醫(yī)生團隊首先與轄區(qū)的老年人、兒童、孕產婦、慢性病患者、殘疾人等重點人群簽約，將來會逐步向全人群覆蓋。數(shù)據(jù)顯示，2015年佛山每萬人全科醫(yī)生數(shù)為2.05，與發(fā)達國家相比存在著巨大的缺口。

“我的同學中很少會選擇做全科家庭醫(yī)生。”順德樂從社區(qū)衛(wèi)生服務中心陳醫(yī)生說，“絕大部分人都不愿意去社區(qū)做醫(yī)生，主要因為薪酬低、職業(yè)成就感低。”陳醫(yī)生目前在順德區(qū)第一人民醫(yī)院培訓，該院規(guī)培中心目前有學員106名，全科醫(yī)生僅5名。

“財政撥款嚴重不足，基藥加成取消以及居民醫(yī)保病人門診報銷后，醫(yī)院現(xiàn)在每個月虧損10多萬元，”自從被派到腦康復醫(yī)院做執(zhí)行院長，張盤德深感基層醫(yī)院的難處。沒有資金、落后的信息化水平、醫(yī)院逼仄的住院環(huán)境和簡陋的設備得不到改善。“我們發(fā)布招聘公告后，很多應屆畢業(yè)的醫(yī)學生、研究生高級人才來這里看了一眼就走了，”張盤德說，“我們留不住人才，醫(yī)院無擴展空間，發(fā)展進入瓶頸階段。”

■聲音

順德倫教醫(yī)院院長梁江聲：

分級診療不應過分依賴市場調節(jié)

大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀，這是多年來的醫(yī)療現(xiàn)象。事實上，無論大醫(yī)院還是小醫(yī)院，都希望能多服務一些病人。醫(yī)院服務病人越多，業(yè)績越好，得到認可就更多，資源也更充足。

在大醫(yī)院和小醫(yī)院競逐中，大醫(yī)院以雄厚的資金、強大的人才團隊不斷地擴張，吸引越來越多的病人和資源。長此以往，小醫(yī)院在懸殊實力差距下越來越萎縮，人民群眾對其的信任度也越來越低。

目前，市民診療是無序的，醫(yī)療機構間的轉診也很大程度上依賴于病人的自我意愿。雖然社保報銷力度向基層醫(yī)院上傾斜，但國人素來把健康放在第一位，僅僅多花一點錢，就能享受三級醫(yī)院的技術和服務，反而暗示民眾，大醫(yī)院的水平更高，越發(fā)促使民眾涌向大醫(yī)院看病。

相比之下，歐美國家的醫(yī)保制度非常嚴格，不經過基層醫(yī)院的轉診推薦，上級醫(yī)院一般不受理，即使受理也需要支付昂貴的治療費，得不到保險公司的報銷。

毫不夸張地說，國內的很多三級醫(yī)院已經達到了和日本、美國等醫(yī)院PK的實力。三級醫(yī)院的專家應該更多地花時間鉆研疑難雜癥、探索前沿醫(yī)學，然而動輒一點小病就請三級醫(yī)院專家來看，既耗費了患者大量的時間和金錢，也消耗了大醫(yī)院專家的精力。“好鋼沒有用在刀刃上”，無疑是對醫(yī)療資源配置的浪費。

歸根到底，醫(yī)療市場目前的自主性過高，僅靠市場調節(jié)，不足以引導民眾有序診療，有時候還會弄巧成拙，加劇大醫(yī)院和小醫(yī)院間的差距。分診制的實現(xiàn)可能需要一種更為強硬的手段去引導和執(zhí)行。

順德區(qū)第一人民醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院院長胡允兆：

下級醫(yī)院應為高級人才創(chuàng)造發(fā)展平臺

“孔雀東南飛”流行于上世紀90年代，全國的高端人才為了更好地發(fā)展，從內陸省份涌向東南沿海。三級以下醫(yī)院和當年的內陸省份一樣，面臨著人才流失的嚴峻問題。

下級醫(yī)院要留住人才，首先要提高薪酬待遇。目前，三級和下級醫(yī)院之間還是存在較大的收入差距。現(xiàn)在，公辦醫(yī)院很大程度是企業(yè)化的運營模式，主要收入都來自其自身的業(yè)績。下級醫(yī)院資源少，業(yè)務量不高，可用于分配的薪酬資源自然少，所以難以吸引到人才。要解決這個問題，還是需要相關部門加大對這些醫(yī)院的財政投入。

另外，人才對于職業(yè)生涯的增值十分看重，醫(yī)院方面要給予他們不斷提升的機會和施展能力的平臺。如果僅僅只是醫(yī)治簡單疾病或是由上級醫(yī)院轉移下來的康復期病人，這些人才的工作熱情便會慢慢萎縮。所以，下級醫(yī)院要主動創(chuàng)造機會，爭取和三級醫(yī)院聯(lián)動。自從陳村醫(yī)院受順德區(qū)人民醫(yī)院托管以來，就定期派醫(yī)生去本部進修、學習，與本部的專家一道切磋、會診，提高自身的眼界和技術水平。

在分級診療方面，深圳做了比較多的嘗試。以羅湖醫(yī)院集團為例，6家公立醫(yī)院與35家社康中心組建成醫(yī)院集團，最大化實現(xiàn)資源的流動共享。此外，深圳政府對基層醫(yī)院的補助力度也很大，社區(qū)有較為充分的資金完善軟硬件設施。羅湖區(qū)一家社康中心就曾以高年薪外加補貼等優(yōu)渥條件吸引了博士生導師級別的人才下基層工作。這些經驗，佛山或許可以借鑒。

■鏈接

美國分診制：家庭醫(yī)生是患者的朋友

“家庭醫(yī)生就像病人的朋友一樣。”美國職業(yè)醫(yī)生Sherry Ma說，家庭醫(yī)生和病人間有長時間的往來和互動，熟悉病人各方面的健康信息。據(jù)她介紹，在美國如果沒有緊急情況，大部分人生病會先找家庭醫(yī)生，而不直接去專科醫(yī)院。“不通過家庭醫(yī)生的轉診，保險公司一般不給予報銷。”

在美國，“家庭醫(yī)生制度”被稱為醫(yī)療衛(wèi)生體系的“守門人”制度、醫(yī)療保險基層就醫(yī)首診制度。美國的家庭醫(yī)生數(shù)量占醫(yī)生總數(shù)的40%左右，其薪酬不低于專科醫(yī)院的醫(yī)生水平。一般來說，家庭醫(yī)生能處理基礎疾病，使大部分病人得到分流。如果超出其能力范圍，家庭醫(yī)生會根據(jù)病人的情況，推薦病人到適合的上級醫(yī)院，“有時候家庭醫(yī)生還會親自帶病人去專科醫(yī)院做手術”。

通常情況下，家庭醫(yī)生還能起到預防和保健監(jiān)督人的作用，“我的家庭醫(yī)生經常敦促我做定期檢查、告誡我應該如何維護健康，防止可能出現(xiàn)的病變。”Sherry Ma說，她的家庭醫(yī)生為其建立了個人健康檔案，對她的體質和疾病過往進行了詳盡的記錄。

Sherry Ma強調，在美國去大醫(yī)院看門診也是要等很久的，所以民眾一般選擇較為熟悉和親近的家庭醫(yī)生首診。